特朗普将医疗补贴变成了一场千亿美元的对决——华尔街却视而不见
周一，美国总统特朗普毫不讳言。他要求国会废弃关于即将到期的医疗保险补贴的常规做法，转而直接将这笔钱发给美国民众。要么完全绕开保险公司，要么就免谈。
特朗普在Truth Social上猛烈抨击道：“我唯一支持或批准的医疗方案，就是将钱直接返还给民众，一分钱都不能给那些又大又肥又富的保险公司。”这不仅仅是又一次总统咆哮。他正将共和党关于扩大《平价医疗法案》补贴的谈判锚定于此，而这些补贴将于12月31日到期。令人震惊的是：投资者正将此视为背景噪音，而这实际上是一场颠覆性的变革。
政治闹剧背后的真相
那些提高后的《平价医疗法案》（ACA）保费税收抵免——在2021年得到提升并暂时延长至2025年——将市场保费限制在个人收入的8.5%。它们还取消了之前联邦贫困线400%的上限。目前，在创纪录的2430万ACA计划参保者中，超过90%的人依赖这些补贴。财政部每月向保险公司支付款项，而您的保费会自动降低。
如果让这些福利失效呢？国会预算办公室并不乐观。2026年，获得补贴的民众平均保费将翻一番以上。想象一下，一个年收入10万美元的四口之家，突然面临每年2万美元的医疗费用，而不是大约8000美元。届时将有400万人彻底失去医保覆盖。
特朗普正在推动一种完全不同的方案：将这些补贴转化为实际的现金支付——或许通过健康储蓄账户（HSA）或直接退款——用于购买个人医保。以比尔·卡西迪为首的参议院共和党人正在探讨一个折衷方案：保留基本的ACA补贴，但将额外增加的部分重新定向到HSA中。这将促使人们转向高免赔额的“青铜计划”，同时为他们提供用于自付费用的流动资金。
然而，这里的关键区别在于。目前的补贴代表着政府担保的保费收入，流向管理特定风险池的保险公司。而直接支付呢？那将引入真正的价格敏感性。参保人数会变得波动。如果更健康的人退出或选择不符合ACA规定的计划，逆向选择效应就会显现。
市场错失了真正的故事
周一，iShares美国医疗服务提供商ETF仅下跌0.74%。股票市场显然认为这只是一场政治闹剧，而非真正的资产负债表事件。他们错了。
那些对ACA有严重敞口（例如Centene、Molina以及Elevance的交易业务）的管理式医疗服务提供商，正面临一个三情景矩阵，其中两种结果将带来严重损害。纯粹的补贴延长能提供短期缓解，但无法解决已经挤压利润的潜在医疗成本通胀问题。Centene在7月因发病率飙升16%和风险调整冲击后，撤回了业绩指引。Molina将市场成本描述为“令人震惊”。
卡西迪的“HSA简化版”折衷方案会产生次级损害，目前还没有人谈论。产品重新设计成本会堆积如山。计划组合会转向更窄的网络。如果消费者在交易平台外使用HSA资金，就会出现资金流失。这当然不是灾难性的，但与维持现状相比，它会稀释利润。
真正的噩梦情景是：补贴失效。2026-2027年保费飙升，导致更健康的参保者退出。保险公司将陷入参保者病情更重、成本更高且参保人数萎缩的困境。保守估计有400万人将失去医保覆盖。精算模型表明，剩余风险池的发病率指标可能会恶化20-30%。保险公司将面临一个不可能的选择：退出市场，或再次提高费率，从而加速“死亡螺旋”。
围绕12月中旬参议院投票和1月拨款截止日期的事件波动性，目前的定价显得异常便宜，考虑到这项政策的二元性。特朗普明确的否决威胁，排除了期权定价似乎预设的“悄悄延长”情景。
医院面临的间接风险也依然巨大。自2021年以来，提高后的补贴显著减少了未获补偿的医疗服务。任何失效——或设计不当导致无医保人口增加的直接支付方案——都将恶化支付方组合。农村和安全网医疗系统受打击最严重，特别是在那些从未扩大医疗补助（Medicaid）且利润微薄的州。
结构性赢家并不明显，但它们是持久的。如果即使是部分基于账户的补贴得以实现，像HealthEquity这样的HSA托管机构和福利平台将大获全胜。每年1000亿美元补贴流中，每有1个百分点转移到HSA基础设施，就意味着10亿美元的新增托管、管理和交易量。这虽然进展缓慢，但方向非常明确。
共和党进退两难，民主党无法逃脱
特朗普的绝对主义措辞将所有人逼入尴尬境地。反对他的共和党人看起来像是在维护“大保险公司”。支持他的共和党人可能要在2026年中期选举前承担保费飙升的责任。民主党人无法在不间接证实特朗普对保险公司定向补贴的批评的情况下进行谈判。然而，拒绝参与又可能为僵局承担责任。
最有可能的折衷方案——卡西迪提出的仅将部分提高的补贴重新定向到HSA——能给双方提供政治掩护。但这需要复杂的立法和国会预算办公室评估显示可控的医保覆盖损失。鉴于最近43天的停摆记忆犹新，且12月15日的截止日期又被假期压缩，无协议方案并非遥远的可能，而是核心风险。
更深层次的含义超越了今年的斗争。特朗普已将共和党的政策重心从“改革ACA”永久性地转向“将医疗资金以现金形式重新分配”。即使一项临时延长方案勉强通过，2026-2028年的辩论也将围绕将更多医疗融资转换为消费者导向的账户展开。这从根本上改变了4万亿美元医疗健康领域利润池的积累方式。
市场将此视为例行立法闹剧，却错过了结构性中断。这不是噪音。这是一个信号。
并非投资建议