美国FDA专家组支持首个治疗高危冒烟型多发性骨髓瘤的疗法
美国FDA的一个专家咨询委员会已建议批准首个专门针对高危冒烟型多发性骨髓瘤的疗法，这可能改变肿瘤学家对待这种前驱疾病的方式。这种疾病常常会进展为全面的多发性骨髓瘤。
周二的一项重要投票中，肿瘤药物咨询委员会支持强生公司的DARZALEX FASPRO（达雷妥尤单抗注射液）用于治疗高危冒烟型多发性骨髓瘤患者，认可其有利的效益-风险特征。这种皮下注射疗法若获得FDA批准，将取代目前的“观察等待”标准。在此标准下，患者只能监测病情，直到其恶化为活动性多发性骨髓瘤。
一位熟悉临床试验数据的肿瘤学专家表示：“这代表了我们处理前驱骨髓瘤疾病方式上的一个范式转变。”他补充说，“我们不再等待器官损伤发生，而是有可能足够早地进行干预，从而改变疾病的发展轨迹。”
打破“观察等待”的范式
冒烟型多发性骨髓瘤处于一个令人不安的中间阶段——患者体内有异常的浆细胞和蛋白水平升高，但缺乏定义活动性疾病的症状和器官损伤。虽然约15%的新诊断多发性骨髓瘤病例最初表现为冒烟型，但那些被归类为高危的患者面临着严峻的前景：约一半将在短短两到三年内进展为活动性疾病。
目前，这些患者面临着令人沮丧的现实。尽管知道自己很可能患上癌症，但标准治疗方法是定期监测而不进行干预——这是一种“观察等待”的方法，会一直持续到出现进展标志物或症状发展。
作为强生公司申请基础的III期AQUILA试验共招募了390名患者，并将他们随机分配到接受DARZALEX FASPRO治疗组或接受标准监测组。结果令人信服：与仅观察相比，治疗组将进展为活动性骨髓瘤或死亡的风险降低了51%。五年后，治疗组有63.1%的患者无进展生存，而监测组的这一比例为40.8%。
更引人注目的是中位进展时间的差异——治疗组为44.1个月，而观察组仅为17.8个月。这意味着疾病进展前延长了两年多时间。
治疗流程前移
DARZALEX FASPRO已经是多发性骨髓瘤的基石疗法，已获得FDA批准用于治疗新诊断和复发/难治性多发性骨髓瘤等八项适应症。该抗体药物靶向CD38蛋白，该蛋白在骨髓瘤细胞上大量表达，通过皮下注射给药，整个过程约需15分钟。
北卡罗来纳州夏洛特的Atrium Health/Levine Cancer Institute的Peter Voorhees医学博士在强生公司的新闻稿中表示：“高危冒烟型多发性骨髓瘤仍然是一个充满挑战的临床难题，目前没有获批的疗法，而更早的干预可能延缓甚至预防疾病进展为活动性多发性骨髓瘤。”
如果获得FDA批准（FDA通常会采纳专家咨询委员会的建议），DARZALEX FASPRO将成为首个专门用于高危冒烟型多发性骨髓瘤的治疗药物。强生公司已于2024年11月向FDA提交申请，预计最终决定将在2025年第三季度做出。
平衡效益与治疗负担
专家咨询委员会的审议聚焦于一个关键问题：治疗一种无症状的疾病是否能证明让患者承担潜在副作用和治疗负担是合理的？
AQUILA数据显示，接受DARZALEX FASPRO治疗的患者中，3-4级不良事件发生率为40.4%，而观察组为30.1%。大多数副作用与该疗法已知的安全性特征一致，包括疲劳和感染，这些通常可以通过标准护理方法进行管理。
正在显现的生存优势可能影响了委员会的决定。五年的总生存率治疗组更优（93.0%对86.9%），这表明早期干预可能延长生命，而不仅仅是延缓疾病进展。
市场影响和可及性考量
相关利益巨大。多发性骨髓瘤每年影响超过3.5万美国人，每年约有5300例新的高危冒烟型多发性骨髓瘤病例被诊断出来。在全球范围内，诊断能力的提高可能会识别出更多适合早期干预的患者。
金融分析师估计，这项新适应症在高峰期可能为强生公司带来每年10-15亿美元的销售额，这将增加到已经超过110亿美元的全球DARZALEX系列产品销售额。该疗法的皮下注射制剂拥有专利保护直至2035年，这可能使其免受生物类似药的竞争。
然而，关于保险覆盖和可及性的问题依然存在。该疗法的费用——约18万美元/疗程——可能会受到保险公司的严格审查，他们可能不愿意在缺乏可靠成本效益数据的情况下，为治疗一种无症状疾病提供报销。
对患者和医疗提供者的影响
对被诊断为高危冒烟型多发性骨髓瘤的患者而言，接受积极治疗的前景既带来了希望，也带来了复杂性。虽然许多人可能欢迎一个有望预防或显著延迟疾病进展至有症状阶段的治疗选择，但其他人可能在感觉身体健康时犹豫是否开始治疗。
一位未参与该试验的血液病研究人员指出：“关键在于精确的风险分层。”他表示，“我们需要自信地确定哪些患者确实患有高危疾病，以确保我们正在治疗正确的群体。”
梅奥诊所2018年的风险评估模型已成为识别高危患者的广泛接受方法，但在社区肿瘤诊所中始终如一地应用该模型对于避免过度治疗至关重要。
展望未来
FDA对DARZALEX FASPRO用于高危冒烟型多发性骨髓瘤的最终决定预计将在未来几个月内做出。如果获得批准，美国国家综合癌症网络（NCCN）和国际骨髓瘤工作组（IMWG）等医学协会可能会更新其临床实践指南，以纳入这种新的治疗方法。
同时，研究人员正继续探索联合治疗策略，这可能进一步改善治疗结果。DARZALEX FASPRO与免疫调节药物或更新的双特异性抗体联合进行的早期干预，可能加深治疗反应，并延长疾病发展为活动性阶段之前的时间窗口。
正如强生创新医药肿瘤临床研究副总裁Sen Zhuang医学博士所说：“AQUILA研究中展示的这种积极主动的方法，体现了强生公司通过在疾病进展为活动性疾病之前进行治疗来‘超前’应对癌症的愿景。”
对于那些处于健康与癌症之间不确定状态的患者而言，这种从观察等待转向积极预防的转变，可能将长期以来困扰临床的难题变成一种可管理的状况——这不仅可能改变我们何时治疗多发性骨髓瘤，更可能从根本上改变其自然病程，造福每年数千名患者。